RAGUSA

.SCHEDA DI ISCRIZIONE

AUTOCERTIFICAZIQNE
12 AGOSTO 2010 – RAGUSA (2500° ANNIVERSARIO della Battaglia di Maratona) Gran Prix della Solidarietà . SCHEDA DI ISCRIZIONE AUTOCERTIFICAZIQNE 3^ MARATONA "ALLA FIDIPPIDE" (12/08/10) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ' il/la sottoscritt nat a ( ) il residente a in Riconosciuto con documento(C.I.) n. rilasciat da In data Codice fiscale Tessera Fidai o altra Federazione C.O.N.I o E.Prom.Sport (specificare) n. Telefono DICHIARA Sotto la propria personale responsabilità, di essere a conoscenza del regolamento della Maratona "Alla Fidippide" del 12/08/10, da Chiaramonte Gulfì(Rg) a Kamarina (Rg), condividendo e rispettando a pieno tutti i punti dello stesso -Considerato che: Ha finalità turistico-celebrative,con finalità di solidarietà E’ a tutti gli effetti una "Marcialonga non-competitiva" di Km 42,195, una semplice "Sfida contro se stessi", con simbolico premio distintivo per il 1° e la 1^ arrivata e non presentando Rimborsi-spese,Montepremi,ingaggi o altri premi distintivi per squadre e categorie Altresì DICHIARO Di accettare la regola del "MOMENTANEO ISOLAMENTO Spazi o-Temporale" (Pena squalifica), col rifiuto di indossare e portare durante la citata manifestazione podistica orologi,cronometri da polso. cardiofrequenzimetri,contapassi, rilevatori satellitari e ogni altro strumento di rilevamento spazio-temporale ed equipollenti, che possa falsare la "Conditio Sine Qua Non" richiesta. Altresì DICHIARO Di partecipare alla Maratona "Alla Fidippide" dell'12/O8/10, a "titolo personale", volontariamente e sotto la propria personale responsabilità, di essere in buone condizioni di salute ed equilibrio psicofìsico, e di assumermi tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all'evento; cadute,malori, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, condizioni di tempo, incluso caldo torrido,freddo estremo e/o umido, traffico, e condizioni della strada, ogni tipo di rischio ben conosciuto e da me valutato. Essendo a conoscenza di quanto sopra,considerando l'accettazione della mia iscrizione,io per mio conto e nell'interesse di nessun altro,sollevo e libero il Comitato organizzatore della "Maratona Alla Fidippide", tutti gli Enti promotori, i rispettivi rappresentanti,successori,funzionari, direttori,membri, agenti e impiegati di tutti gli Enti Promotori, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo, conosciuti e sconosciuti derivanti dalla mia partecipazione all'evento Maratona "Alla Fidippide". Altresì DICHIARO Di concedere la mia autorizzazione a tutti gli Enti Promotori di utilizzare fotografie,nastri, video, immagini e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all'evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. I dati personali saranno trattati nel rispetto della Legge 675/96 Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 In fede Luogo e data ………………………….. FIRMA A tale Dichiarazione sostitutiva allegare fotocopia del documento d'identità e del Codice fiscale e spedire via fax allo Csain/Udace Ragusa 0932 653840 o via e-mail all'indirizzo elio@iblanet.com entro le ore 24.00 del 04/08/08 e chiedere di seguito, se l'iscrizione è stata accettata dal C.O., non avendo superato il "numero chiuso" previsto dallo stesso. .